Les partisans d’un « approvisionnement plus sûr » veulent vous faire croire que leurs solutions à la crise de la toxicomanie au Canada fonctionnent. Ils affirment qu’en fournissant aux consommateurs de drogues des substituts gratuits et financés par le gouvernement pour des substances illicites potentiellement contaminées, les surdoses peuvent être réduites et des vies peuvent être sauvées.
Le Canada est aux prises avec une crise des opioïdes qui a tué plus de 35 000 personnes depuis 2016. Alors, pourquoi ne pas soutenir cette solution ? Eh bien, il s’avère qu’une grande partie de ce qui a été dit au sujet de l’approvisionnement plus sûr est exagérée ou simplement fausse.
Les médecins signalent également qu’en raison de cette revente sur le marché noir (officiellement appelée « détournement »), les communautés à travers le Canada ont été inondées d’opioïdes bon marché. Selon certains des experts avec lesquels je me suis entretenu, cette situation a entraîné une baisse du prix de l’hydromorphone (le principal opioïde distribué dans les sites d’approvisionnement plus sûr) estimée à 70-95 % dans les villes dotées de programmes d’approvisionnement plus sûr.
Les consommateurs de drogues ont déclaré aux médecins spécialistes de la toxicomanie que, tel un geyser, l’hydromorphone détournée s’écoule de ces villes vers d’autres marchés où les opioïdes sont plus rares et se vendent à des prix plus élevés. L’hydromorphone serait revendue dans tout le Canada et même dans d’autres pays, ce qui remplit les poches des trafiquants de drogue et des gangs.
Selon une étude de 2017 publiée dans Psychopharmacology, une revue scientifique à comité de lecture, l’hydromorphone a « des effets subjectifs et physiologiques similaires à ceux de l’héroïne », mais est « plus puissante que l’héroïne ». Une autre étude de 1990, publiée dans The Journal of the International Association for the Study of Pain, estime que l’hydromorphone est en fait cinq fois plus puissante que l’héroïne.
L’augmentation spectaculaire de la disponibilité et de l’accessibilité de l’hydromorphone a eu des conséquences négatives. Les médecins signalent une nouvelle vague de dépendances aux opioïdes, particulièrement prononcée chez les jeunes.
Les programmes de traitement axés sur le rétablissement ont également été dévastés. Les médecins spécialistes de la toxicomanie signalent que de nombreux patients qui s’épanouissaient dans leur rétablissement rechutent aujourd’hui. Les patients abandonnent le traitement pour s’inscrire à des programmes d’approvisionnement plus sûrs, ou sont ramenés à la dépendance par l’hydromorphone abondante et bon marché achetée dans la rue.
Lorsque les toxicomanes consomment effectivement leur approvisionnement plus sûr, les résultats peuvent malgré tout être désastreux. Plusieurs personnes interrogées ont confirmé que les comprimés d’hydromorphone, conçus pour être consommés par voie orale, sont souvent écrasés pour être injectés par voie intraveineuse, ce qui peut entraîner des infections atroces et défigurantes ayant paralysé certains patients.
What is happening to Canada?
— Aaron Gunn (@AaronGunn) June 15, 2023
Skyrocketing crime. Violent attacks.
Drug-fueled chaos that’s literally left tens of thousands of Canadians dead.
But how did we get here? And who’s to blame?
WATCH the YouTube-censored documentary Canada Is Dying now available on Twitter. 👇 pic.twitter.com/n3k3m6BxDB
Après examen des principaux documents gouvernementaux et avoir pris contact avec Santé Canada et les ministères concernés en Ontario et en Colombie-Britannique, il semble évident que les décideurs politiques canadiens sont conscients de bon nombre de ces problèmes, mais qu’ils ne sont pas intéressés à les résoudre ou qu’ils tentent activement d’empêcher le public de prendre conscience du désastre qu’a été la sécurisation de l’approvisionnement.
Pour de nombreux médecins spécialistes des dépendances au Canada, l’opinion dominante concernant l’approvisionnement dit plus sûr semble être un mélange de malaise et de scepticisme, mais ils sont ignorés. Les critiques disent qu’ils sont souvent victimes de harcèlement ou de représailles professionnelles, ce qui crée une atmosphère de peur et d’autocensure.
Dans l’ensemble, le programme canadien pour un approvisionnement plus sûr ressemble beaucoup au scandale de l’OxyContin du milieu des années 1990 et 2000, lorsque Purdue Pharma a poussé les médecins à trop prescrire d’opioïdes, alimentant ainsi une crise des opioïdes qui a fait des centaines de milliers de morts dans toute l’Amérique du Nord.
Aujourd’hui, une nouvelle vague de l’épidémie d’opioïdes se développe sous notre nez, détruisant des vies et des communautés, et la réponse de notre gouvernement a été de la balayer sous le tapis.
Certaines des personnes à qui [le National Post a] parlées dans le cadre de cet article ont reçu des pseudonymes de couleur (par exemple, Dr Bleu et Mme Cramoisie), car elles craignent les représailles auxquelles elles s’exposent pour avoir participé à cet article ou à mes futurs reportages sur les politiques canadiennes défaillantes en matière de drogues. Les médecins spécialistes de la toxicomanie étant particulièrement vulnérables, leurs pseudonymes n’indiquent pas leur sexe.
Projet pilote de London (Ontario)
Le premier programme d’approvisionnement plus sûr au Canada — un projet pilote au London InterCommunity Health Centre (LIHC) à London, en Ontario — a commencé à fonctionner en 2016. Le programme distribue principalement des comprimés d’hydromorphone que les toxicomanes peuvent prendre chez eux et a rapidement été considéré comme un succès. Par exemple, un rapport de 2022 produit par le programme a montré qu’il y avait peu de résultats négatifs associés à un approvisionnement plus sûr.
Comme le projet pilote semblait fonctionner, Santé Canada a commencé à financer directement des programmes d’approvisionnement plus sûr dans tout le pays à partir de la fin des années 2010. À ce jour, le gouvernement fédéral a investi au moins 77,8 millions de dollars dans 28 projets d’approvisionnement plus sûr.
Mais dans un hôpital de London situé non loin du LIHC, la réalité sur le terrain était très différente de celle décrite dans les rapports officiels.
Le Dr Sharon Koivu, médecin spécialiste des dépendances au London Health Sciences Centre (LHSC), a commencé à remarquer une augmentation des infections graves liées à la consommation de drogues par voie intraveineuse. En discutant avec ses patients, elle a appris que nombre d’entre eux achetaient de l’hydromorphone détournée du programme d’approvisionnement plus sûr voisin, puis l’écrasaient et se l’injectaient.
D’autres patients lui ont dit qu’ils détournaient l’hydromorphone pour gagner de l’argent. « Les patients qui détournaient l’hydromorphone étaient en mesure d’améliorer leur niveau de vie. C’est ce que j’ai vu au tout début. Mais à mesure que le fentanyl est devenu plus disponible dans la communauté, j’ai vu de plus en plus de gens se détourner pour obtenir du fentanyl », a-t-elle déclaré.
Selon le Dr Koivu, le fentanyl n’était pas très répandu à London en 2016, mais au fur et à mesure qu’il s’est répandu dans la ville au cours des années suivantes, l’abus des programmes d’approvisionnement plus sûr a pris une nouvelle tournure. Plutôt que de revendre l’hydromorphone gratuite pour financer un niveau de vie plus élevé, une nouvelle classe d’usagers a commencé à vendre la drogue pour pouvoir acheter du fentanyl dans la rue.
Mais pourquoi les toxicomanes vendraient-ils leur hydromorphone pour acheter du fentanyl plus risqué dans la rue ?
Le fentanyl est un opioïde synthétique d’une puissance stupéfiante qui confère aux consommateurs une formidable tolérance à la drogue. Ceux qui consomment du fentanyl ne trouvent généralement pas que d’autres opioïdes, comparativement plus faibles, leur procurent un état d’euphorie satisfaisant.
Selon les médecins spécialistes des dépendances que j’ai interrogés, bien que le comprimé type d’hydromorphone de 8 milligrammes administré aux toxicomanes soit quatre fois supérieur à la dose généralement utilisée en milieu hospitalier, son effet par rapport au fentanyl est comparable à celui d’une bougie par rapport au soleil.
N’étant guère incités à passer à l’hydromorphone, les toxicomanes au fentanyl vendent à prix d’aubaine leur approvisionnement plus sûr pour acheter la substance de leur choix. L’offre plus sûre finit donc souvent par subventionner la consommation illicite de fentanyl, plutôt que de la dissuader.
Le gouvernement fédéral est conscient de ce problème, tout comme le personnel travaillant dans les programmes d’approvisionnement plus sûr. L’année dernière, Santé Canada a publié un rapport détaillant les premières conclusions de dix projets pilotes d’approvisionnement plus sûr répartis dans trois provinces. Le rapport reconnaissait que le détournement était un problème et indiquait que la tolérance élevée aux opioïdes chez les utilisateurs de fentanyl était un « défi majeur ».
Selon le rapport, le personnel du programme d’approvisionnement plus sûr a déclaré que « même les doses maximales d’(hydromorphone) ont peu d’effet, à l’exception de la gestion du sevrage. Cela incite les gens à continuer à utiliser le fentanyl de rue, car (l’hydromorphone) n’est pas aussi efficace que le fentanyl ».
Le gouvernement fédéral ignore généralement ce fait dans ses messages destinés au public au sujet de l’approvisionnement plus sûr, même si l’un des principaux avantages du programme est censé être la réduction de l’utilisation du fentanyl.
Pendant plusieurs années, les programmes pilotes de sécurisation de l’approvisionnement se sont lentement développés dans tout le pays, tout en restant limités dans leur portée. Puis, en mars 2020, lorsque la pandémie de COVID-19 a frappé, l’approvisionnement plus sûr a été brusquement intensifié lorsque le British Columbia Centre on Substance Use (BCCSU) a publié ses lignes directrices sur l’atténuation des risques (RMG).
La BCCSU est une institution de recherche très influente qui, selon plusieurs experts que j’ai interrogés, exerce une influence considérable sur Santé Canada et le gouvernement de la Colombie-Britannique. Les médecins spécialistes de la toxicomanie avec lesquels je me suis entretenu lui reprochent régulièrement de produire des recherches inadéquates, qui donnent l’impression qu’un approvisionnement plus sûr est une réussite, alors qu’en réalité, il existe peu de preuves statistiquement significatives de son efficacité.
Le RMG de la BCCSU a recommandé que l’approvisionnement plus sûr soit rapidement étendu pour faire face à la « double urgence de santé publique » du COVID-19 et des décès par surdose d’opioïdes. Peu de temps après, le financement fédéral des programmes d’approvisionnement plus sûr a augmenté et les médecins disent qu’ils ont commencé à être encouragés à prescrire un approvisionnement plus sûr.
Le RMG ayant été publié en réponse à la pandémie de COVID-19, il a été conçu comme un document provisoire qui, ayant été élaboré rapidement, n’a pas pu inclure une analyse de la bibliographie de recherche sur l’approvisionnement plus sûr. Le Dr Green, médecin spécialiste des dépendances basé en Colombie-Britannique et ayant une expérience de la défense de la politique des drogues, a qualifié le RMG d’« initiateur de l’approvisionnement plus sûr » et a déclaré que ses collègues avaient été « stupéfaits » lorsque le document a été publié.
« La préparation de ces documents prend des mois. Il est donc probable que le document ait été préparé bien avant le COVID », a déclaré le Dr Green, qui estime que la pandémie a été utilisée comme prétexte pour étendre l’approvisionnement plus sûr sans débat ni surveillance appropriés.
Dans un échange de courriels, la BCCSU a indiqué qu’elle avait commencé à travailler sur le RMG après le 14 mars 2020 et qu’elle avait publié le document plus tard au cours du mois, le 26 mars. « Les membres du groupe de travail provincial ont travaillé en dehors des heures normales afin d’assurer un travail rapide et une publication dans le cadre de la réponse à l’urgence de santé publique », a écrit la BCCSU dans sa réponse.
Ils ont également souligné que « le RMG n’est pas un document de politique, mais une orientation clinique. Les politiques sont élaborées par les gouvernements fédéral et provinciaux, et pas par la BCCSU ».
Interrogée sur le temps nécessaire à la préparation de documents de ce type, la BCCSU a répondu qu’en raison de la pandémie, il n’était pas possible d’établir une comparaison typique.
Toutefois, la BCCSU a expliqué que, lorsqu’elle a publié une mise à jour du RMG en février 2022, il a fallu environ six mois de préparation pour que le document soit soumis à l’examen du gouvernement de la Colombie-Britannique. Cela donne une idée de l’ampleur du travail nécessaire pour produire de manière responsable ce type de guide clinique.
Pourtant, pendant les deux années qui ont précédé cette mise à jour, l’offre de produits plus sûrs a été augmentée sur la base d’un document qui aurait été préparé et approuvé en 12 jours ou moins.
Pour comprendre la crise des opioïdes au Canada, il est essentiel de connaître la différence entre l’approvisionnement plus sûr et la thérapie par agonistes opioïdes (TAO), car les deux sont souvent confondus.
La TAO est une thérapie axée sur le rétablissement, qui atténue les symptômes de sevrage torturants, mais rarement mortels, que ressentent les toxicomanes lorsqu’ils cessent de consommer des opioïdes. Ces symptômes constituent un obstacle majeur à la guérison s’ils ne sont pas traités.
Avec la TAO, les toxicomanes en voie de guérison reçoivent des opioïdes doux et de longue durée (généralement de la méthadone ou de la buprénorphine) qui, à des doses normales, permettent d’éviter le manque sans procurer de sensation d’euphorie.
En revanche, les médicaments dits plus sûrs sont destinés à imiter les effets euphorisants des opioïdes illicites, à ne pas gérer le manque, mais à prévenir les surdoses et les décès jusqu’à ce que l’utilisateur soit prêt à entrer dans un programme de traitement. C’est pourquoi l’approvisionnement plus sûr est souvent considéré comme une thérapie de secours qui aide les patients qui ne répondent pas bien à la TAO.
Les similitudes superficielles entre l’approvisionnement plus sûr et la TAO peuvent être déroutantes pour ceux qui ne sont pas familiarisés avec la médecine des toxicomanies et la politique en matière de stupéfiants.
Selon les médecins spécialistes des dépendances que j’ai interrogés, les partisans d’un approvisionnement plus sûr font souvent l’amalgame entre les deux traitements et affirment à tort que les preuves à l’appui de la TAO s’appliquent également à l’approvisionnement plus sûr. Certains affirment que l’approvisionnement plus sûr est acceptable parce que les professionnels de la santé ont des décennies d’expérience dans l’administration d’opioïdes sûrs, mais cette comparaison est à la fois trompeuse et inexacte.
Contrairement à l’approvisionnement plus sûr, l’administration de la TAO est étroitement encadrée. Les patients qui prennent de la méthadone doivent généralement se rendre chaque jour dans une pharmacie pour une consommation supervisée. La consommation à domicile est strictement surveillée. Toutefois, étant donné que les consommateurs de drogues moins expérimentés peuvent se droguer en consommant de plus grandes quantités d’opioïdes utilisées en TAO, le détournement de ces médicaments peut poser un grave problème. Bien que la buprénorphine soit relativement sûre, de nombreuses personnes sont mortes d’une overdose de méthadone.
Selon Meldon Kahan, directeur médical du service de toxicomanie du Women’s College Hospital de Toronto, le détournement de la méthadone peut être aussi dangereux que le détournement de médicaments plus sûrs.
« La différence est que les cliniciens en TAO prennent des mesures pour prévenir le détournement, par exemple en ne donnant des doses à domicile que si les patients sont stables. En revanche, les cliniciens qui fournissent des médicaments dits plus sûrs n’ont pris aucune mesure sérieuse pour empêcher le détournement et administrent des doses à domicile à tous les patients dès le début du traitement », a-t-il déclaré.
Outre la différence entre l’approvisionnement plus sûr et la TAO, il est important de comprendre qu’il existe différents modèles d’approvisionnement plus sûr.
Les programmes d’approvisionnement plus sûr qui encouragent la consommation supervisée, des critères d’accès stricts et un suivi attentif des patients se sont révélés prometteurs et méritent sans doute d’être étudiés plus avant. La stratégie d’approvisionnement plus sûr de la Suisse, souvent saluée comme un succès, correspond à cette définition. Les Suisses complètent l’offre plus sûre par des investissements importants dans la prévention, le traitement et l’application de la loi en matière de drogues.
Malheureusement, le Canada a adopté l’approche inverse en accordant une priorité inconsidérée à la « réduction des obstacles ». En maximisant la facilité et le confort de consommation de l’approvisionnement dit plus sûr, on pense que le programme sera utilisé plus largement, réduisant ainsi la consommation de substances illicites plus risquées.
Les bénéficiaires d’un approvisionnement plus sûr au Canada ne sont généralement pas tenus de consommer leurs drogues sous surveillance et sont libres de les ramener chez eux. Peu de mesures de responsabilisation, voire aucune, garantissent que la consommation à domicile a bien lieu.
Dans certains cas, les médecins peuvent imposer la responsabilisation en refusant de prescrire des médicaments à des patients soupçonnés de détournement. Cependant, de nombreux programmes d’approvisionnement plus sûr au Canada minimisent les interactions avec les médecins et les autres professionnels de la santé.
Dans le Downtown Eastside (DTES) de Vancouver, un quartier en proie à une crise de toxicomanie depuis plusieurs décennies, les médecins spécialistes de la toxicomanie affirment qu’il est désormais possible de se présenter à certains prestataires, de donner un faux nom et de recevoir gratuitement des opioïdes puissants sans avoir à répondre à de simples questions. Les efforts visant à améliorer la responsabilisation, tels que les tests d’urine, seraient condamnés comme étant « stigmatisants ».
Comme on pouvait s’y attendre, une grande partie de ces médicaments finit par être vendue sur le marché noir.
Mesurer le détournement et effondrement des prix
À ce jour, très peu de recherches ont été menées pour mesurer l’ampleur du détournement ou ses impacts négatifs sur la communauté. Dans certains cas, les chercheurs affirment que leurs tentatives d’étudier la question ont été activement entravées. En l’absence d’enquête formelle, les preuves actuelles sont généralement anecdotiques.
De nombreux médecins spécialistes de la toxicomanie reconnaissent qu’il est dangereux de généraliser à partir de preuves anecdotiques, mais ils affirment que les problèmes qu’ils ont observés sont si accablants qu’il est évident que le détournement est systémique. Leurs inquiétudes semblent toutefois confirmées par au moins un indicateur : la valeur marchande.
Dans les villes où les programmes d’approvisionnement plus sûr sont en place, les experts affirment que le prix de l’hydromorphone dans la rue a chuté, ce qui laisse supposer une avalanche de nouveaux produits.
Selon le Dr Koivu, le prix d’un comprimé d’hydromorphone de 8 mg dans la rue à London était d’environ 20 dollars lorsque les programmes d’approvisionnement plus sûr ont été lancés. Aujourd’hui, elle affirme qu’il est de 2 $. « C’est maintenant moins cher à acheter qu’une bière grand format », dit-elle, exaspérée.
Le Dr Rouge, médecin spécialiste de la toxicomanie basé en Colombie-Britannique, a observé un effondrement similaire des prix à Vancouver. Avant la sécurisation de l’approvisionnement, les comprimés d’hydromorphone de 8 mg se vendaient 10 dollars dans le DTES. Aujourd’hui, les patients du médecin affirment que les prix de la rue varient entre 50 cents et 1 dollar.
Le Dr Jaune, un autre médecin spécialiste de la toxicomanie basé en Colombie-Britannique, a donné des chiffres légèrement différents et plus précis pour Vancouver. Il affirme que le prix d’un comprimé de 8 mg était de 8 $ avant la mise en place d’un approvisionnement plus sûr, puis qu’il a chuté à 4 $ après que Vancouver a lancé des distributeurs automatiques d’hydromorphone au début de l’année 2007, et que le prix de la drogue a baissé.
Le Dr Vincent Lam, directeur médical de Coderix Addiction Therapy, a donné un aperçu de la situation dans le centre-ville de Toronto. Selon ses patients, les comprimés d’hydromorphone de 8 mg qui se vendaient 20 dollars dans la rue se vendent aujourd’hui entre 2 et 5 dollars, et parfois même à peine 1 dollar.
Le Dr Indigo, médecin spécialiste de la toxicomanie à Ottawa, a déclaré qu’avant la mise en place d’un approvisionnement plus sûr dans cette ville, la plupart des détournements d’opioïdes concernaient de l’Hydromorph Contin — une version à action prolongée de l’hydromorphone. Le Dr Indigo estime que les capsules de 24 mg de ce médicament, probablement prescrites à l’origine pour soulager la douleur, se vendent entre 20 et 30 dollars.
Après la mise en place d’un approvisionnement plus sûr, le Dr Indigo a constaté que l’utilisation d’Hydromorph Contin avait pratiquement disparu. Le médicament a été remplacé par des comprimés d’hydromorphone de 8 mg qui, selon les patients, se vendaient environ 2 dollars l’unité. Si l’on tient compte des différents dosages, cela se traduit par une réduction de 70 à 80 % des prix des opioïdes sur le marché noir.
Plusieurs médecins spécialistes des dépendances ont indiqué que les prix de l’hydromorphone dans la rue sont également liés à la proximité de dispensaires plus sûrs : plus un quartier ou une ville est éloigné des sites d’approvisionnement sûrs, plus l’hydromorphone semble être chère sur le marché noir.
Selon le Dr Bleu, un autre médecin spécialiste de la toxicomanie basé en Colombie-Britannique, toute personne du centre-ville de Vancouver qui paie plus d’un dollar par comprimé « se fait arnaquer », mais à Surrey, en Colombie-Britannique, une banlieue quelque peu éloignée de la zone d’approvisionnement plus sûr du DTES, les comprimés d’hydromorphone se vendent entre 1 et 5 dollars par pilule.
Le Dr Lori Regenstreif, médecin spécialiste des dépendances, craint qu’en donnant la priorité à un opioïde à courte durée d’action comme l’hydromorphone, un approvisionnement plus sûr encourage les toxicomanes à s’injecter des drogues à une fréquence inutile. Photo par Peter J. Thompson/National Post
J’ai envoyé un courriel à plusieurs services de police concernant l’approvisionnement plus sûr et les prix de l’hydromorphone. Le service de police d’Ottawa n’a pas répondu à mes questions, tandis que le service de police de London a déclaré qu’il n’avait « personne de disponible pour en parler ».
Le service de police de Toronto a répondu vaguement : « Il est possible que les prix de la rue aient baissé récemment, mais nous ne pouvons pas affirmer avec certitude que cela est lié au détournement de l’offre plus sûre.
Le service de police de Hamilton a affirmé que le prix de l’hydromorphone « est resté le même que d’habitude — 1 $ par mg essentiellement ». Le prix d’un comprimé de 8 mg s’élèverait donc à 8 dollars, ce qui contredit les fourchettes de prix établies par six médecins spécialistes de la toxicomanie au Canada.
La police de Vancouver a déclaré qu’elle ne disposait pas de beaucoup d’informations sur le sujet, car elle se concentre sur les drogues plus dures qui sont plus fortement associées aux décès par overdose. Selon le service, comme les policiers de Vancouver ne traitent qu’un petit nombre de cas d’hydromorphone par an, ils ne disposent pas de suffisamment de données pour communiquer les prix en toute confiance.
Toutefois, la police de Vancouver a déclaré qu’elle était consciente de l’existence d’un détournement de l’approvisionnement plus sûr, car la question est « soulevée comme une préoccupation dans les discussions avec les partenaires de la santé et de la communauté ».
L’effondrement des prix n’est pas surprenant compte tenu du nombre étonnant de pilules distribuées. Plusieurs médecins ont affirmé que les patients bénéficiant d’un approvisionnement plus sûr recevaient jusqu’à 20 à 30 comprimés par jour.
Ces évaluations sont conformes aux protocoles d’approvisionnement plus sûr publiés par le Parkdale Queen West Community Health Centre de Toronto, qui stipule que les patients peuvent recevoir jusqu’à 24 comprimés d’hydromorphone de 8 mg par jour.
Ces comprimés ne sont généralement pas consommés par le patient. Selon les médecins spécialistes de la toxicomanie que j’ai interrogés, un seul comprimé d’hydromorphone de 8 mg est plus que suffisant pour intoxiquer gravement, hospitaliser et, dans certains cas, tuer une personne inexpérimentée en matière d’opioïdes.
Le Dr Lori Regenstreif, médecin spécialiste des dépendances à Hamilton, a exprimé sa frustration face à l’absence de barrières et d’obligation de rendre des comptes dans le cadre de l’approvisionnement plus sûr. « Il n’est pas nécessaire de prouver quoi que ce soit. Il suffit de dire que l’on a fait une overdose de fentanyl au cours des derniers mois », a-t-elle déclaré.
Si les variations de prix sont utiles pour démontrer l’existence d’un détournement généralisé, il est également utile que les patients en informent ouvertement les médecins. Le Dr Lam, qui estime que le terme « offre plus sûre » est trompeur et préfère celui d’« offre publique de drogues addictives » (PSAD), a déclaré : « De manière anecdotique, il est très courant que mes patients me disent qu’ils connaissent des personnes qui ont vendu la plupart, voire la totalité, de leurs ordonnances pour des PSAD. Malheureusement, cela signifie que l’hydromorphone va ailleurs ».
« Tous ceux à qui je parle et à qui l’on prescrit cette substance me le disent », a déclaré le Dr Green. “Je rencontre dans mon cabinet des gens qui en achètent de grandes quantités et les expédient ensuite en Saskatchewan, au Manitoba et aux États-Unis, où elles ont beaucoup plus de valeur.
Le Dr Red a également noté que « des patients qui travaillent dans le DTES me signalent qu’ils sont témoins de ce phénomène. Nous voyons des gens qui se rendent à l’angle de Main et Hastings, qui ne sont manifestement pas du coin, échanger de l’argent contre des comprimés ».
Selon le Dr Regenstreif, certains de ses patients ont fait l’effort de consommer de l’hydromorphone, mais n’ont pas pu « dissoudre autant de comprimés dans une cuillère, les cuire et les injecter — c’était un volume trop important ». Ces patients ont fini par vendre leurs comprimés pour acheter du fentanyl.
Les médecins peuvent parfois détecter les détournements en analysant l’urine pour y déceler la présence de fentanyl et d’hydromorphone. Cette méthode a toutefois ses limites.
La détection de l’hydromorphone n’exclut pas nécessairement le détournement, car certains patients consomment intentionnellement une partie de leur hydromorphone, tout en vendant le reste, pour passer les tests d’urine. De même, la présence de fentanyl dans l’urine d’un patient ne signifie pas nécessairement qu’il a été financé par la vente de médicaments plus sûrs.
Le fentanyl est désormais moins cher à l’achat qu’une bière grand format.Dr. Sharon Koivu
Dans une interview podcastée en 2020, le Dr Mark Tyndall, l’un des premiers défenseurs de l’approvisionnement plus sûr au Canada, a déclaré qu’il avait testé l’urine de 15 patients qui bénéficiaient d’un approvisionnement plus sûr et qu’il avait constaté que 90 % d’entre eux consommaient encore du fentanyl.
Lorsque le docteur Vert a prescrit de l’hydromorphone à un opiomane pour la première et unique fois, le patient est revenu deux semaines plus tard avec un montant inexplicable de 200 dollars dans son portefeuille. Le médecin a demandé une analyse d’urine, qui n’a révélé aucune trace d’hydromorphone dans son organisme.
Bien que les tests d’urine aident à détecter les détournements, plusieurs médecins spécialistes des dépendances ont déclaré que les défenseurs d’un approvisionnement plus sûr s’y opposent souvent, arguant que ces tests stigmatisent la toxicomanie et portent atteinte aux droits de l’homme des consommateurs de drogues. « Pour autant que je sache, ils n’ont pas l’habitude de tester l’urine, car cela est considéré comme oppressif », a déclaré le Dr Regenstreif.
Les étiquettes des ordonnances ont également été utilisées pour détecter les détournements. En mars, la Nanaimo Area Public Safety Association a déclaré avoir trouvé plus de 80 étiquettes d’ordonnance jetées près d’une pharmacie du centre-ville, dont la plupart concernaient de l’hydromorphone.
Collen Middleton, président de l’association, s’est dit préoccupé par le fait que des produits plus sûrs puissent être vendus pour acheter du fentanyl et finir entre les mains de lycéens. De même, un représentant du Nanaimo Network of Drug Users a déclaré que le système était défaillant et a estimé que jusqu’à 80 % des médicaments de l’offre la plus sûre à Nanaimo, en Colombie-Britannique, étaient actuellement détournés.
Les étiquettes des ordonnances peuvent également montrer que l’hydromorphone se retrouve dans des communautés très éloignées des prescripteurs. Le Dr Violet, médecin basé en Colombie-Britannique, a déclaré que sa clinique reçoit parfois des appels de pharmaciens inquiets de l’Ontario qui ont trouvé des paquets d’hydromorphone provenant manifestement de la côte ouest.
Des personnes à la recherche d’hydromorphone se seraient rendues dans des pharmacies de l’Ontario et, en expliquant quel médicament elles voulaient, auraient présenté aux pharmaciens des paquets d’hydromorphone délivrés sur ordonnance. Les pharmaciens ont alors remarqué que les noms des individus ne correspondaient pas aux ordonnances jointes aux paquets et ont pu remonter jusqu’à la clinique du Dr Violet.
Le Dr Violette a déclaré que le détournement est « incroyablement dangereux » et a déploré le fait que ces médicaments ne soient pas suivis et qu’il n’y ait pas de programmes provinciaux dédiés à la surveillance des méfaits d’un approvisionnement plus sûr, y compris le détournement.
Plusieurs médecins spécialistes de la toxicomanie se sont également dits troublés par la dynamique sociale prédatrice et violente associée au détournement. Selon le Dr Koivu, certains patients vulnérables qui bénéficient d’un approvisionnement plus sûr sont contraints de remettre leur hydromorphone à d’autres personnes, comme des conjoints violents ou des proxénètes.
La Dr Jennifer Brasch, psychiatre spécialisée en toxicomanie et présidente de la Société canadienne de médecine des dépendances de 2020 à 2022, a déclaré qu’il existe un risque réel que les patients vulnérables soient « contraints de dire faussement à leur médecin qu’ils ont besoin d’une dose plus importante, ce qui explique en partie le détournement de l’hydromorphone ».
Les revendeurs harcèlent souvent les consommateurs de drogue et font pression sur eux pour qu’ils leur remettent leurs produits les plus sûrs. Certains usagers sont également poussés à se procurer le plus possible de produits plus sûrs pour les écouler sur le marché noir. De cette manière, l’approvisionnement plus sûr finance les trafiquants de drogue et leur permet de gagner de l’argent d’une toute nouvelle manière.
Cette dynamique a été constatée par certains programmes d’approvisionnement plus sûr. Par exemple, un rapport de 2021 publié par le LIHC indique que « des clients du programme SOS et des personnes ne participant pas au programme ont décrit des situations où des femmes vivant des relations abusives ou coercitives ont été forcées de donner une partie de leurs ordonnances à leur partenaire ».
Ce même rapport reconnaît également que le détournement est un problème important et cite un participant au programme qui a déclaré : « Ils obtiennent leurs médicaments et les échangent contre ce dont ils ont besoin et ce qu’ils veulent. En fait, c’est tout ce qu’il y a à faire, et ce sont ces personnes qui en tirent profit, ce qui donne une mauvaise réputation à ceux qui en ont besoin ».
Les défenseurs de la réinsertion s’inquiètent également
En janvier, Global News a rapporté que des experts en rétablissement avaient appris que des jeunes de Vancouver détournaient probablement des médicaments opioïdes distribués par les trois distributeurs automatiques MySafe de la ville.
Selon la Last Door Recovery Society, des jeunes avaient spécifiquement mentionné au personnel de l’organisation qu’ils se rendaient au centre-ville de Vancouver pour acheter des opioïdes plus sûrs.
MySafe a répondu que ses machines étaient sécurisées et qu’elles ne délivraient des opioïdes qu’après avoir effectué un balayage biométrique, qui confirme l’identité du destinataire. La société a déclaré que les patients font l’objet d’une « évaluation médicale et sociale complète, qui inclut les habitudes actuelles de consommation de drogues et leur risque d’overdose », et a déclaré au Vancouver Sun que « d’après ce que nous avons observé, tout détournement est destiné à un ami ou à un partenaire qui est malade de la drogue ».
Pourtant, la sécurité de ces distributeurs automatiques n’a aucune importance si elle n’empêche pas les patients qui s’approvisionnent de manière plus sûre de revendre des opioïdes à des jeunes. L’affirmation selon laquelle l’hydromorphone détournée ne va qu’à des amis ou à des partenaires malades est en contradiction flagrante avec ce que disent les médecins que j’ai interrogés.
Pour en savoir plus sur le détournement, je me suis entretenu avec Giuseppe Ganci, un défenseur de la guérison qui a consommé de la drogue pendant 30 ans. M. Ganci est directeur du développement communautaire à la Last Door Recovery Society, président de la Recovery Capital Conference of Canada (le plus grand événement national axé sur le rétablissement) et président de Clean Sober and Proud, qui propose des événements de sobriété et des services de toxicomanie à la communauté LGBTQ.
Dans le cadre de son travail, M. Ganci a rencontré des centaines de personnes qui luttent actuellement contre la toxicomanie ou qui sont en cours de rétablissement. Sur la base de ses expériences, il pense que le détournement est omniprésent.
« Cent pour cent des personnes que j’ai rencontrées et qui bénéficient d’un approvisionnement plus sûr vendent leur approvisionnement plus sûr. Je n’ai jamais rencontré quelqu’un qui l’avait consommé en totalité », a-t-il déclaré. « Il se peut qu’ils prennent leur approvisionnement plus sûr comme un pont, jusqu’à ce qu’ils obtiennent la drogue de leur choix, mais personne que je connaisse, dans l’histoire de mes rencontres — eh bien, ils le vendent tous et le détournent ».
M. Ganci a critiqué l’hypothèse « patriarcale » de l’approvisionnement plus sûr, selon laquelle les toxicomanes qui veulent consommer du fentanyl peuvent être dissuadés en leur fournissant un substitut moins puissant, parrainé par le gouvernement.
Selon lui, cette hypothèse ne tient pas compte du fait que les toxicomanes savent comment poursuivre leurs objectifs de manière rationnelle. Si leur objectif est de consommer une substance spécifique, telle que le fentanyl, ils mentiront et revendront des drogues pour l’acquérir — c’est le moyen rationnel de parvenir à une fin irrationnelle.
En d’autres termes, l’approvisionnement plus sûr repose sur la croyance infantilisante selon laquelle les consommateurs de drogue n’ont aucune influence sur leur vie et n’ont pas l’intelligence nécessaire pour exploiter le système afin d’obtenir ce qu’ils veulent.
La colère de Ganci à l’égard du programme d’approvisionnement plus sûr est palpable. “Je connais l’histoire d’une personne qui ramassait littéralement ses pilules d’héroïne sale (hydromorphone), partait, faisait le tour du pâté de maisons et les vendait au gang local. C’est un négoce et un système. C’est ainsi que les choses se passent ici en Colombie-Britannique”, a-t-il déclaré.
Saboter le rétablissement
Des décennies de recherche sur les dépendances montrent que si l’on augmente la disponibilité d’une drogue, que l’on en diminue le coût et que l’on réduit la perception de sa nocivité, la consommation de cette drogue augmentera et la dépendance s’accroîtra.
Il en va de même pour les drogues dites plus sûres, et c’est pourquoi l’hydromorphone qui envahit les communautés à travers le Canada détruit déjà des vies. L’effet est particulièrement prononcé chez les jeunes et les personnes qui tentent de se remettre d’une dépendance.
Plusieurs médecins avec lesquels je me suis entretenu m’ont dit qu’ils voyaient une marée montante de jeunes gens demandant de l’aide pour leur dépendance aux comprimés d’hydromorphone. Par exemple, au moins trois médecins, représentant trois cliniques ambulatoires différentes en Colombie-Britannique, ont directement signalé au Dr Rouge qu’ils étaient témoins d’une augmentation de la dépendance à l’hydromorphone chez les jeunes. Le problème ne se limite pas à la côte ouest, puisque des médecins de l’Ontario affirment être témoins d’une tendance similaire.
Selon ces médecins, les jeunes comprennent généralement les graves risques liés à l’utilisation du fentanyl et sont donc peu enclins à en faire l’expérience. En revanche, comme l’hydromorphone est prescrite par un médecin et présentée comme « sûre », les jeunes sous-estiment gravement ses dangers et sont plus enclins à l’essayer.
Cependant, pour un adolescent qui n’a jamais consommé d’opiacés auparavant, une dose de 8 mg d’hydromorphone, soit quatre fois la dose généralement prescrite en milieu hospitalier, n’est en fait pas sans danger. Même un seul comprimé peut être dangereux, surtout s’il est mélangé à de l’alcool.
« J’ai commencé à observer un véritable changement dans les personnes que je voyais. Des populations beaucoup plus jeunes. Des jeunes pour qui l’hydromorphone était une des premières drogues qu’ils consommaient », a déclaré le Dr Koivu, précisant que, d’après ce qu’elle a compris, les jeunes expérimentent généralement l’hydromorphone après avoir essayé l’ecstasy et les champignons magiques.
La sécurisation de l’approvisionnement a également ruiné les traitements axés sur le rétablissement, tels que la TAO.
« L’approvisionnement plus sûr est très attrayant pour les personnes souffrant de troubles liés à l’utilisation d’opioïdes. Contrairement à la TAO, ces personnes ressentent de l’euphorie lorsqu’elles prennent de l’hydromorphone, et elles peuvent gagner de l’argent en vendant de l’hydromorphone à d’autres personnes. C’est pourquoi certains patients refusent l’OAT ou l’abandonnent, même s’ils s’en sortent bien », explique le Dr Kahan.
Le Dr Koivu a également eu des contacts avec d’anciens patients de l’OAT qui se sont déstabilisés en raison d’un approvisionnement plus sûr. Beaucoup lui ont explicitement dit qu’ils voulaient détourner les médicaments gratuits vers le marché noir.
Même les personnes qui ont terminé l’OAT et qui sont sobres courent un risque. Dans le cabinet du Dr Vert, la moitié des personnes engagées dans une TAO « ont rechuté à cause de l’approvisionnement plus sûr ou ont commencé à souffrir d’un trouble lié à l’utilisation d’opioïdes à cause de cela ».
Le Dr Indigo a déclaré qu’à Ottawa, les trafiquants de drogue commercialisent agressivement l’hydromorphone détournée auprès des toxicomanes en voie de guérison. Les patients auraient dit au médecin : « Il y a des comprimés dans mon immeuble et je ne peux pas m’en débarrasser ». De nombreux patients qui étaient stables grâce à l’OAT et qui ne consommaient pas de drogues ont rechuté. Certains d’entre eux pensaient qu’ils pouvaient « juste en prendre un ou deux », mais ils ont rapidement replongé dans la toxicomanie.
Itinérance et infections
Le Dr Koivu raconte que plusieurs patients ont volontairement quitté leur domicile pour s’installer dans des tentes situées sur un stationnement près d’une pharmacie qui délivre des médicaments plus sûrs. Ils voulaient être proches de l’action — acheter de l’hydromorphone tôt le matin, quand elle est la moins chère sur le marché noir, pour la consommer et la revendre à profit. Elle est aujourd’hui convaincue que l’approvisionnement plus sûr exacerbe le sans-abrisme.
Étant donné que nombre de ses patients sont devenus dépendants de l’hydromorphone et sont ensuite passés au fentanyl, le Dr Koivu soupçonne que l’approvisionnement plus sûr exacerbe également la crise du fentanyl. Et elle n’est pas la seule à penser ainsi.
Le Dr Lam a également déclaré que, d’après son expérience, un approvisionnement plus sûr semble conduire à une plus grande dépendance au fentanyl. « Les patients me disent tout le temps qu’ils ne comprennent pas vraiment la raison d’être d’un approvisionnement plus sûr. Ils ne pensent pas que cela aide les gens de leur communauté. En fait, ils trouvent cela nuisible », a-t-il déclaré.
Les médecins et pharmaciens spécialisés en toxicomanie que j’ai interrogés savaient tous que, bien que les comprimés d’hydromorphone soient destinés à être consommés par voie orale, ils sont couramment écrasés, cuits et injectés.
L’injection d’hydromorphone est suffisamment répandue pour que les cliniciens y consacrent des ressources. Le Dr Regenstreif a déclaré que de nombreux programmes d’approvisionnement plus sûrs fournissent même des « recettes » pour préparer et injecter différentes versions d’hydromorphone.
Les patients me disent souvent qu’ils ne comprennent pas vraiment la raison d’être d’un approvisionnement plus sûr… En fait, ils les trouvent nuisibles.Dr Vincent Lam
Le problème, cependant, c’est que les comprimés ne sont pas stériles et qu’ils contiennent des substances qui ne sont pas sûres pour une utilisation intraveineuse. Selon plusieurs médecins spécialistes de la toxicomanie, l’injection peut entraîner des infections terribles qui défigurent les patients et dont le traitement coûte des dizaines de milliers de dollars et des semaines d’hospitalisation.
Les docteurs Koivu et Regenstreif, qui travaillent dans des villes différentes (London et Hamilton, Ontario), ont tous deux déclaré que ces infections ont entraîné des paralysies, laissant les patients paraplégiques ou quadriplégiques. Les deux médecins ont souligné que les infections de la colonne vertébrale et de la valve cardiaque étaient particulièrement préoccupantes. Les abcès de la colonne vertébrale seraient particulièrement atroces.
Bien que la chronologie de ces infections suggère qu’elles sont causées par l’injection d’hydromorphone, il peut être difficile de valider cette relation. D’autres causes possibles doivent être écartées. Les personnes qui luttent contre la dépendance consomment souvent plusieurs types de médicaments à la fois, et les infections peuvent parfois se produire simplement en plantant une aiguille dans le bras.
Toutefois, pendant la crise de l’OxyContin, le Dr Koivu a effectué des recherches montrant que l’injection d’Hydromorph Contin est associée à une augmentation des infections de la valve cardiaque et du VIH (le VIH a été causé par l’acte d’injection, et non par l’Hydromorph Contin lui-même). Ainsi, au moins certains des dangers présumés de l’injection d’hydromorphone sont étayés par des recherches formelles.
Pour le Dr Regenstreif, le problème le plus important est que l’hydromorphone est un opioïde à courte durée d’action dont les effets ne durent que trois à quatre heures, ce qui amènerait les utilisateurs à s’injecter le médicament quatre à six fois par jour. Elle craint qu’en donnant la priorité à un opioïde à courte durée d’action comme l’hydromorphone, la sécurité de l’approvisionnement n’encourage les toxicomanes à s’injecter le médicament à une fréquence inutile. L’objectif devrait être d’amener les patients à prendre des opioïdes à longue durée d’action qui réduisent le nombre d’injections, a-t-elle déclaré.
Effacement des effets néfastes
En décembre dernier, la ministre de la Santé Carolyn Bennett a fait l’éloge de l’approvisionnement plus sûr dans un article d’opinion publié dans le National Post et a défendu l’engagement du gouvernement fédéral envers le programme. Dans le monde féerique de Mme Bennett, il n’y a pas d’inquiétudes concernant le détournement, l’augmentation des dépendances ou les infections débilitantes.
La ministre a également passé sous silence le fait que, selon les propres recherches du gouvernement, de nombreux participants aux programmes d’approvisionnement plus sûr continuent d’abuser du fentanyl parce que l’hydromorphone ne les fait pas planer.
Mme Bennett a cité le projet pilote d’approvisionnement plus sûr du LIHC à London comme un exemple de réussite « particulièrement remarquable ». Selon le ministre de la Santé, le programme n’a enregistré aucun décès par surdose.
Pourtant, le Dr Koivu affirme que des patients inscrits au programme d’approvisionnement plus sûr du LIHC sont morts de surdose. Leur exclusion des statistiques officielles l’a profondément inquiétée quant à la qualité des données fournies au gouvernement — ces données reflétaient-elles pleinement ce qui arrivait aux participants au programme ? « Les patients que j’ai vus souffrir doivent avoir de l’importance. Leurs vies et leurs expériences sont importantes, mais j’ai l’impression qu’elles ont été effacées », a-t-elle déclaré.
Plusieurs médecins spécialistes de la toxicomanie se sont dits préoccupés par le fait que le programme LIHC ne mesurait pas suffisamment les résultats. Par exemple, les rapports d’évaluation du LIHC s’appuient sur des données autodéclarées pour mesurer les résultats (c’est-à-dire des enquêtes auprès des clients et des groupes de discussion), mais les données autodéclarées sont souvent peu fiables, car les personnes interrogées peuvent facilement déformer leurs expériences.
J’ai envoyé par courrier électronique une liste de questions à LIHC afin de connaître les mesures employées pour remédier aux faiblesses des données autodéclarées. L’organisation n’a pas répondu directement à ces questions, mais a envoyé une étude, publiée en septembre dernier dans le Journal de l’Association médicale canadienne, qui montre des résultats positifs et s’appuie sur des données tirées des bases de données administratives sur la santé de l’Ontario.
Cependant, le programme d’approvisionnement plus sûr du LIHC ne se contente pas de fournir gratuitement de l’hydromorphone, il offre également aux patients un soutien complet. Cela comprend un ensemble de services sociaux et de santé, ainsi que l’accès à une équipe interdisciplinaire qui fournit des conseils, une aide au logement et des services sociaux.
L’étude n’a pas démontré que la fourniture d’hydromorphone, et non la pléthore de soutiens qui l’accompagnent, était à l’origine des résultats positifs.
Les médecins spécialistes des dépendances interrogés ont déclaré que ce type d’oubli, dans lequel les avantages des services d’accompagnement semblent être attribués à tort à des médicaments plus sûrs, est courant dans le monde de la réduction des risques.
« La qualité de la science est très médiocre », a déclaré le Dr Regenstreif, qui a également noté que les évaluations du LIHC montraient que certains patients avaient abandonné le programme, mais qu’aucune information n’était donnée sur ce qu’il était advenu d’eux. En omettant d’enquêter sur ces résultats, les programmes d’approvisionnement plus sûr peuvent réduire à tort le nombre de décès — les patients ne meurent pas, ils disparaissent tout simplement.
Le Dr Regenstreif a déclaré qu’en général, de nombreux décès liés à la drogue ne sont tout simplement pas comptabilisés s’ils sont causés par autre chose qu’une overdose.
« Si vous vous injectez du fentanyl et que vous contractez une infection cardiaque, ou si vous mourez d’une autre cause liée à l’injection de drogue pendant votre séjour à l’hôpital, ce cas n’est pas pris en compte par le coroner », a-t-elle déclaré. « Ce n’est pas nécessairement considéré comme un décès lié à la drogue. Il n’est pas inclus dans les chiffres relatifs aux overdoses. Et les épidémiologistes ne semblent pas en être conscients ».
Le Dr Kahan a également souligné que les recherches sur l’approvisionnement en produits plus sûrs comparent généralement les bénéficiaires des programmes à des personnes qui n’ont reçu aucun traitement. Or, la norme en matière de recherche sur les soins de santé est de comparer les nouveaux traitements aux soins standard — dans ce cas, il s’agit de programmes axés sur le rétablissement, tels que l’OAT.
Il ne suffit pas de montrer qu’une offre plus sûre est meilleure que de ne rien faire — elle doit être meilleure que les options existantes. En ne faisant pas ces comparaisons, le Dr Kahan affirme que les partisans de l’approvisionnement plus sûr exagèrent les avantages de ce type d’approvisionnement tout en minimisant les inconvénients.
« Le type d’études qu’ils (les défenseurs d’un approvisionnement plus sûr) réalisent est le plus faible. En fin de compte, ils ne comparent pas — et c’est ce qui est contraire à l’éthique — les programmes d’hydromorphone à la norme de soins, qui est la méthadone ou la buprénorphine. Ce serait plus éthique », a déclaré le Dr Regenstreif.
Au moins quatre médecins spécialistes de la toxicomanie avec lesquels je me suis entretenu, dont certains connaissent bien la Colombie-Britannique, ont constaté de visu que les preuves qui contredisent le discours sur la sécurité de l’approvisionnement sont souvent rejetées.
Dans certains cas, les médecins affirment qu’ils sont poussés à ignorer les effets néfastes. Le Dr Regenstreif a expliqué avoir été écarté de réunions, d’activités de recherche et de conversations importantes après avoir fait part de ses inquiétudes concernant la sécurité de l’approvisionnement.
Le Dr Violette travaillait dans une institution basée en Colombie-Britannique, associée à la sécurisation de l’approvisionnement. En tant que médecin spécialiste de la toxicomanie ayant une formation en recherche, elle a demandé à analyser les données de l’institut sur l’approvisionnement plus sûr, afin de suivre les conséquences involontaires et les préjudices potentiels.
« La demande a été accueillie avec hostilité. Ils ont organisé des réunions avec d’autres parties prenantes et j’ai très vite eu le sentiment que cette demande n’était pas la bienvenue », a déclaré le Dr Violette. L’institution a refusé de partager ses données, dit le médecin, et a affirmé qu’elle avait déjà des plans pour mesurer les inconvénients potentiels d’un approvisionnement plus sûr, mais qu’elle ne pouvait pas décrire ces plans.
Il y a eu un « avertissement très clair » que la sécurité de l’emploi du Dr Violette était menacée par la poursuite d’une recherche qui pourrait donner une mauvaise image de la sécurité de l’approvisionnement. « Il m’est apparu clairement qu’ils ne voulaient pas que des personnes extérieures prennent part à leurs travaux. Je ne suis pas le seul médecin dont l’intérêt pour ce domaine s’est heurté à une opposition et à des difficultés », a déclaré le Dr Violet.
Après cet incident, le Dr Violette a trouvé du travail ailleurs.
L’inaction des pouvoirs publics
Que font les organismes publics canadiens pour lutter contre le détournement ? Il s’avère très peu.
J’ai envoyé par courrier électronique une liste de questions relatives au détournement à Santé Canada, au ministère de la Santé mentale et des toxicomanies de la Colombie-Britannique et au ministère de la Santé de l’Ontario. J’ai notamment demandé s’ils savaient que : i) les prix de l’hydromorphone dans la rue s’étaient effondrés depuis la mise en place d’un approvisionnement plus sûr ; et ii) que certaines cliniques de toxicomanie enregistraient une augmentation des admissions liées à l’hydromorphone détournée.
Le gouvernement de l’Ontario n’a pas répondu à mes questions, bien qu’il ait promis de le faire. Le personnel a fini par ne plus répondre à mes courriels. Cependant, le gouvernement de la Colombie-Britannique et Santé Canada ont tous deux répondu. Ni l’un ni l’autre n’a répondu à mes deux questions simples (oui ou non), en les ignorant ou en les détournant.
Santé Canada a affirmé que je devais parler aux autorités provinciales de l’évolution de la demande de services d’aide aux toxicomanes — c’est-à-dire de l’augmentation des dépendances à l’hydromorphone — car les gouvernements provinciaux sont responsables de la fourniture de ces services.
C’était une réponse étrange. Santé Canada prône un approvisionnement plus sûr et affirme que l’un des principaux avantages du programme est la réduction de la consommation de substances acquises dans la rue. Il semble que l’agence se sente autorisée à faire des déclarations positives sur l’impact de l’approvisionnement plus sûr sur la consommation de drogues, mais, lorsqu’elle est interrogée sur les résultats négatifs, elle essaie de dire que ce sont les provinces qui savent le mieux ce qu’il en est.
Lorsqu’on lui a demandé ce qu’il faisait pour empêcher le détournement de l’hydromorphone, Santé Canada n’a pas pu fournir quoi que ce soit qui ressemble à un plan crédible.
L’agence a déclaré que les médecins sont tenus de se protéger contre la perte ou le vol de médicaments et, par conséquent, de signaler tout incident de ce type. Toutefois, la perte ou le vol de médicaments chez les prestataires de soins de santé n’est pas le problème ici, car le détournement se produit après que les médicaments de l’approvisionnement sécurisé ont été délivrés à un patient.
L’approvisionnement plus sûr est très attrayant pour les personnes souffrant de troubles liés à l’utilisation d’opioïdes.Dr. Meldon Kahan
Santé Canada a également indiqué que les professionnels de la santé peuvent aider à prévenir le détournement en écrasant les comprimés d’hydromorphone avant de les remettre aux patients. Bien que cette mesure rende l’hydromorphone un peu moins facile à vendre, il est difficile de voir comment elle pourrait avoir un impact significatif sur le détournement, car les utilisateurs écrasent déjà leurs comprimés pour les injecter par voie intraveineuse.
Enfin, Santé Canada a déclaré que les médecins peuvent tester l’urine pour détecter les détournements. Toutefois, comme nous l’avons déjà mentionné, les toxicomanes peuvent facilement contourner cette mesure en consommant une partie de leur hydromorphone et en vendant le reste, et de nombreuses structures d’approvisionnement plus sûres à « faible barrière » découragent les tests d’urine.
Santé Canada n’a pas mentionné d’autres mesures anti-détournement dans son courriel, mais a déclaré qu’il « surveillera et évaluera les informations disponibles » et « prendra les mesures appropriées si nécessaire ».
J’ai envoyé par courrier électronique la réponse de Santé Canada à plus de dix médecins spécialistes de la toxicomanie. Ceux qui ont répondu ont tous critiqué les recommandations de l’agence, qu’ils ont qualifiées d’« inadéquates » et de « déroutantes ». Selon le Dr Lam, Santé Canada semble « très déconnecté des réalités des troubles liés à la consommation d’opioïdes et du marché des substances illicites, ce qui est préoccupant ».
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Plusieurs médecins spécialistes des dépendances avec lesquels je me suis entretenu ont déclaré qu’eux-mêmes et leurs collègues qui travaillent en première ligne pensent généralement que les lignes directrices du BCCSU, qui ont une influence considérable sur l’élaboration des politiques canadiennes en matière de dépendances, n’abordent pas les risques ou les dommages potentiels de l’approvisionnement à moindre risque.
Se faisant l’écho de ses collègues, le Dr Kahan a déclaré que « Santé Canada et le gouvernement de la Colombie-Britannique, les chercheurs, les responsables de la santé publique et les défenseurs de la réduction des risques ont ignoré ces préoccupations et ont accordé un financement et un soutien non critique à l’approvisionnement à moindre risque ».
Lorsque j’ai envoyé à la BCCSU une liste de questions sur le détournement, elle m’a envoyé les mêmes documents que ceux cités par le ministère de la Santé mentale et des toxicomanies, ainsi que trois études récentes rédigées par des chercheurs de la BCCSU.
Les médecins spécialistes des dépendances avec lesquels je me suis entretenu ont toujours affirmé que la BCCSU s’appuyait sur des recherches inadéquates pour soutenir un approvisionnement plus sûr. Parmi eux, trois anciens membres du personnel de la BCCSU se sont exprimés sous le couvert de l’anonymat, par crainte de répercussions sur leur carrière.
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